A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição comum em homens acima de 50 anos, frequentemente associada a sintomas do trato urinário inferior (LUTS). Quando o tratamento clínico não é eficaz, há indicação para abordagem cirúrgica. A escolha do procedimento deve levar em conta o volume prostático, a gravidade dos sintomas e a presença de complicações.
Indicações Cirúrgicas
O tratamento cirúrgico da HPB é indicado em situações como:
- Retenção urinária refratária ao tratamento conservador;
- Infecções urinárias recorrentes;
- Hidronefrose ou insuficiência renal secundária;
- Presença de cálculos vesicais;
- Hematúria macroscópica persistente de origem prostática;
- Falha do tratamento medicamentoso em aliviar os sintomas.
Opções Cirúrgicas de Acordo com o Volume Prostático
Conforme as diretrizes da European Urology, a escolha do procedimento cirúrgico deve considerar o volume da próstata:
a) Próstatas < 30g
Para próstatas pequenas, as opções minimamente invasivas incluem:
- Incisão Transuretral da Próstata (TUIP): Indicada para próstatas menores, principalmente em pacientes jovens, com menos impacto na função ejaculatória.
- RTU de próstata.
b) Próstatas entre 30g e 80g
Para volumes prostáticos moderados, os principais procedimentos incluem:
- Ressecção Transuretral da Próstata (RTU): Ainda é o padrão-ouro para próstatas nesta faixa de tamanho. A ressecção é um procedimento endoscópico que remove o tecido prostático obstrutivo utilizando uma alça de ressecção. Existem duas variantes principais:
- RTUP monopolar: Utiliza corrente elétrica conduzida por solução de glicina ou água destilada como meio irrigante. Pode estar associada a maior risco de complicações como a síndrome de absorção de fluido (síndrome de RTU), devido à absorção do meio hiposmolar.
- RTUP bipolar: Utiliza solução salina isotônica como meio irrigante, reduzindo o risco da síndrome de RTU e permitindo o procedimento em pacientes de maior risco cardiovascular. Também proporciona melhor coagulação e menor sangramento intraoperatório.
- Vaporizacão a laser (PVP): Alternativa minimamente invasiva com menor tempo de hospitalização.
- Enucleação com laser (HoLEP): Opção eficaz com menor risco de recorrência.
c) Próstatas > 80g
Para próstatas volumosas, os procedimentos recomendados incluem:
- Prostatectomia aberta (retropúbica ou suprapúbica): Indicação clássica para próstatas muito grandes.
- Enucleação com laser (HoLEP ou ThuLEP): A enucleação com laser da próstata é um procedimento que remove o adenoma prostático de forma semelhante à prostatectomia aberta, porém utilizando energia laser. O tecido prostático é dissecado da cápsula prostática e posteriormente colocado dentro da bexiga, fragmentado e aspirado com um morcelador. Esse método reduz sangramento intraoperatório e possibilita a retirada completa do tecido hiperplásico.
- Comparação com RTUP e Cirurgia Aberta
- RTUP: Remove o tecido prostático em pequenos fragmentos, enquanto a enucleação separa e retira o adenoma em sua totalidade.
- Cirurgia Aberta: Exige uma incisão abdominal e maior tempo de recuperação, enquanto a enucleação com laser é minimamente invasiva e permite recuperação mais rápida.
- Tipos de Laser Utilizados
- Holmium (HoLEP): Laser de alta potência que permite excelente hemostasia e enucleação eficiente.
- Thulium (ThuLEP): Possui maior precisão no corte tecidual, com menos profundidade de penetração térmica.
- Comparação com RTUP e Cirurgia Aberta
- Enucleação minimamente invasiva: laparoscópica ou Robótica. Consiste na mesma técnica da prostatectomia aberta, mas com incisões menores no abdômen, ocasionando menos sangramento, menor tempo de internação, menor tempo de sonda.
- Ressecção bipolar da próstata (B-TURP): Uma opção para reduzir sangramento em próstatas volumosas.
Resumo
O tratamento cirúrgico de HPB é baseado nas seguintes formas:
1- Ressecção: RTU mono e bipolar.
2- Enucleação: Prostatectomia aberta, HoLEP, ThuLEP, BipoLEP.
3- Vaporização: A vaporização da próstata é um procedimento minimamente invasivo que utiliza energia térmica (por meio de água ou corrente elétrica) para vaporizar o tecido prostático obstrutivo, promovendo a desobstrução do trato urinário. Esse método reduz o volume prostático ao induzir necrose tecidual e posterior reabsorção. Outra característica é que não deixa tecido para ser enviado para laboratório de patologia.
- GreenLight (PVP): O tratamento com GreenLight Laser emprega um laser de alta potência com um comprimento de onda específico (532 nm), que é seletivamente absorvido pela hemoglobina, a molécula encarregada do transporte de oxigênio no sangue. Essa absorção possibilita que o laser vaporize o tecido prostático de maneira eficaz e controlada, ao mesmo tempo que minimiza o dano térmico aos tecidos vizinhos e diminui a possibilidade de hemorragia. Inclusão no rol da ANS desde julho/23 e desde então podem ser feitas pelos convênios.
4 – Técnicas alternativas ablativas: Aquablation, Embolização da artéria prostática, REZÚM.
5 – Não-ablativas: Urolift e i-Tind.
Fontes:
https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts/chapter/disease-management
https://ricardovita.com.br/mists/
https://www.einstein.br/n/glossario-de-saude/hiperplasia-benigna-da-prostata