HoLEP: entenda a cirurgia a laser para o tratamento da próstata aumentada
O aumento benigno da próstata é uma condição muito comum nos homens, principalmente após os 50 anos. Com o passar do tempo, a próstata pode aumentar de tamanho e começar a comprimir a uretra, que é o canal por onde a urina sai da bexiga.
Quando isso acontece, podem surgir sintomas como jato urinário fraco, demora para começar a urinar, necessidade de fazer força, sensação de que a bexiga não esvaziou completamente e vontade de urinar várias vezes, inclusive durante a noite.
Esse problema é chamado de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
Existem diferentes formas de tratamento. Em muitos pacientes, medicamentos conseguem controlar os sintomas durante bastante tempo. Entretanto, quando os sintomas são importantes, surgem complicações ou o tratamento medicamentoso deixa de ser suficiente, pode ser necessário realizar uma cirurgia.
Entre as técnicas cirúrgicas disponíveis atualmente está a enucleação da próstata com laser, conhecida principalmente pela sigla HoLEP.
O que é HoLEP?
HoLEP significa Holmium Laser Enucleation of the Prostate, ou, em português, Enucleação da Próstata com Laser de Holmium.
É uma cirurgia realizada através da uretra, ou seja, sem cortes externos na pele.
Durante o procedimento, o cirurgião introduz um aparelho pelo canal da urina até chegar à próstata. Utilizando um laser, é possível separar e remover a parte interna da próstata que está causando a obstrução da passagem da urina.
Uma maneira simples de entender o procedimento é imaginar uma laranja.
A próstata aumentada possui uma região interna, chamada de adenoma, que é justamente a parte responsável pela obstrução. Durante a enucleação, essa porção interna é separada da parte mais externa da próstata, semelhante a retirar a polpa de uma laranja preservando sua casca.
Como é realizada a cirurgia?
A cirurgia é realizada em ambiente hospitalar, sob anestesia. O equipamento é introduzido pela uretra até a região da próstata.
O procedimento pode ser dividido, de maneira simplificada, em algumas etapas:
- O cirurgião identifica a região da próstata que está obstruindo a uretra.
- O laser é utilizado para separar o adenoma prostático da cápsula da próstata.
- O tecido prostático é deslocado para dentro da bexiga.
- Um equipamento chamado morcelador fragmenta e aspira esse tecido.
- O material retirado é encaminhado para análise anatomopatológica.
- Ao final do procedimento, geralmente é colocada uma sonda urinária temporariamente.
Portanto, diferentemente de algumas técnicas que apenas fazem um canal através da próstata, a enucleação busca remover de maneira mais completa o tecido responsável pela obstrução urinária.
HoLEP é o mesmo que “raspar a próstata”?
Não exatamente.
Durante muitos anos, a cirurgia endoscópica mais conhecida para tratamento da HPB foi a Ressecção Transuretral da Próstata (RTU de próstata), popularmente chamada de “raspagem da próstata”.
Na RTU, pequenos fragmentos da próstata são retirados progressivamente através da uretra.
Na enucleação, o conceito cirúrgico é diferente. O cirurgião identifica o plano entre o adenoma e a cápsula prostática e procura separar o tecido obstrutivo de forma anatômica.
Uma comparação simplificada é:
| Característica | RTU de próstata | HoLEP / Enucleação |
|---|---|---|
| Acesso pela uretra | Sim | Sim |
| Corte externo | Não | Não |
| Remove tecido prostático | Sim | Sim |
| Utiliza princípio de enucleação | Não | Sim |
| Pode utilizar laser | Depende da técnica | Sim |
| Tecido pode ser enviado para análise | Sim | Sim |
| Pode ser utilizada em próstatas grandes | Existem limitações conforme o caso | Sim, inclusive em próstatas de grande volume |
A escolha da melhor técnica depende de diversos fatores e deve ser individualizada pelo urologista.
Quais pacientes podem se beneficiar da enucleação da próstata?
A cirurgia pode ser considerada quando o aumento benigno da próstata provoca sintomas urinários importantes ou complicações.
Entre as situações que podem levar à indicação cirúrgica estão:
- dificuldade importante para urinar;
- jato urinário muito fraco;
- retenção urinária e necessidade de utilizar sonda;
- infecções urinárias recorrentes relacionadas à obstrução;
- presença de cálculos na bexiga associados ao aumento da próstata;
- sangramentos urinários relacionados à próstata;
- comprometimento da bexiga ou dos rins devido à obstrução;
- grande quantidade de urina permanecendo na bexiga após a micção (Resíduo pós-miccional);
- sintomas persistentes apesar do tratamento com medicamentos;
- efeitos colaterais ou dificuldade para manter o tratamento medicamentoso.
A presença de uma próstata aumentada, isoladamente, não significa que todos os pacientes precisam ser operados. A decisão depende dos sintomas, exames, tamanho da próstata, repercussões da obstrução, condições clínicas e expectativas de cada paciente.
A técnica pode ser utilizada em próstatas muito grandes?
Uma das principais características das técnicas de enucleação é justamente a possibilidade de tratar próstatas de diferentes tamanhos, inclusive próstatas muito volumosas.
No passado, pacientes com próstatas muito grandes frequentemente necessitavam de uma cirurgia aberta ou laparoscópica para retirada do adenoma.
Com o desenvolvimento das técnicas endoscópicas de enucleação, muitos desses pacientes podem atualmente ser tratados através da uretra, sem necessidade de uma incisão abdominal.
Isso não significa, entretanto, que HoLEP seja obrigatoriamente a melhor opção para todos. Cada caso precisa ser avaliado individualmente.
Quais são as principais vantagens do HoLEP?
Quando corretamente indicado e realizado por uma equipe treinada, o HoLEP pode oferecer diversas vantagens.
Entre elas estão a possibilidade de remover uma grande quantidade do tecido obstrutivo, tratar próstatas volumosas, realizar a cirurgia sem cortes externos e proporcionar melhora importante do fluxo urinário.
O laser também permite que o cirurgião realize simultaneamente o corte e o controle de pequenos vasos sanguíneos, contribuindo para o controle do sangramento durante o procedimento.
Outro ponto importante é que o tecido prostático retirado pode ser enviado ao laboratório para exame anatomopatológico.
O tecido da próstata é analisado?
Sim.
Após a retirada, os fragmentos prostáticos são encaminhados para análise pelo médico patologista.
É importante compreender que a cirurgia para HPB tem como objetivo tratar a obstrução causada pelo crescimento benigno da próstata. Ela não deve ser confundida com a prostatectomia radical realizada para tratamento do câncer de próstata.
Quando existe suspeita de câncer, a investigação deve ser realizada de acordo com cada situação clínica.
Quanto tempo o paciente permanece com sonda?
Ao término da cirurgia, normalmente é colocada uma sonda pela uretra até a bexiga.
Ela permite a drenagem da urina e pode ser utilizada para irrigação da bexiga nas primeiras horas após o procedimento.
O tempo de permanência da sonda varia conforme o tamanho da próstata, o aspecto da urina, o sangramento, as características da cirurgia e a evolução individual do paciente.
Em muitos casos, a retirada ocorre precocemente durante a internação, mas não existe um tempo único que se aplique a todos os pacientes.
Como fica a urina depois da cirurgia?
É relativamente comum observar algum grau de sangue na urina durante o período inicial após uma cirurgia prostática.
A urina pode ficar rosada e apresentar variações de coloração durante a recuperação. Pequenos episódios de sangramento também podem ocorrer posteriormente, principalmente durante o processo de cicatrização.
O paciente deve seguir as orientações fornecidas pela equipe responsável quanto à hidratação, atividades físicas e sinais de alerta.
Sangramento intenso, presença de coágulos em grande quantidade, dificuldade para urinar, febre ou piora importante dos sintomas devem ser comunicados à equipe médica.
A cirurgia causa incontinência urinária?
Após a enucleação, alguns pacientes podem apresentar perda temporária de urina, principalmente aos esforços, como tossir, levantar ou realizar determinadas atividades.
Isso ocorre porque o sistema urinário precisa se adaptar à nova condição após a retirada da obstrução.
Na maioria dos pacientes que apresentam esse problema, existe melhora progressiva durante a recuperação. Exercícios e fisioterapia do assoalho pélvico podem ser recomendados em situações específicas.
A incontinência persistente é uma complicação possível, embora seja menos frequente.
E a ejaculação?
Esse é um ponto muito importante e deve ser discutido antes da cirurgia.
Após cirurgias para tratamento da obstrução prostática, é comum ocorrer alteração da ejaculação. Muitos pacientes passam a apresentar ejaculação retrógrada ou ausência de saída do sêmen pela uretra durante o orgasmo.
Isso acontece porque o sêmen pode seguir em direção à bexiga em vez de sair pelo pênis.
O paciente geralmente continua tendo sensação de orgasmo, mas pode observar pouca ou nenhuma saída de sêmen.
Essa alteração tem importância principalmente para homens que ainda desejam ter filhos e, por isso, questões relacionadas à fertilidade devem ser discutidas antes da cirurgia.
HoLEP causa impotência?
HoLEP é uma cirurgia para tratamento da região interna da próstata responsável pela obstrução urinária e não é a mesma cirurgia realizada para retirada completa da próstata em pacientes com câncer.
A função sexual depende de vários fatores, como idade, doenças associadas, medicamentos e condição sexual antes do procedimento.
Alterações da função erétil podem ocorrer após qualquer procedimento cirúrgico, mas ejaculação e ereção são fenômenos diferentes. A alteração ejaculatória é muito mais esperada após uma cirurgia desobstrutiva da próstata do que uma alteração significativa da capacidade de obter ereção.
Esse aspecto deve ser discutido individualmente com o urologista.
Quais são os riscos da cirurgia?
Como qualquer procedimento cirúrgico, a enucleação prostática não é isenta de riscos.
Entre as possíveis complicações estão:
| Possível ocorrência | O que significa |
|---|---|
| Sangramento | Pode ocorrer durante ou depois da cirurgia |
| Infecção urinária | Pode exigir tratamento com antibióticos |
| Ardência ao urinar | Relativamente comum no período inicial |
| Urgência urinária | Vontade súbita de urinar durante a recuperação |
| Incontinência temporária | Pode ocorrer principalmente nas primeiras semanas |
| Alteração da ejaculação | É frequente após cirurgias desobstrutivas da próstata |
| Estreitamento da uretra | Complicação possível após procedimentos endoscópicos |
| Necessidade de novo procedimento | Pode ocorrer em situações específicas |
A frequência e a importância dessas complicações variam conforme as características do paciente, tamanho da próstata, experiência da equipe, técnica utilizada e outros fatores clínicos.
Como é a recuperação?
A recuperação é individual.
Nos primeiros dias, o paciente pode perceber ardência para urinar, aumento da frequência urinária, urgência e pequenas quantidades de sangue na urina.
Mesmo quando o jato urinário melhora rapidamente, a bexiga e o trato urinário podem levar algum tempo para se adaptar.
É importante lembrar que uma bexiga que permaneceu obstruída durante anos pode apresentar alterações funcionais. Portanto, nem todos os sintomas necessariamente desaparecem imediatamente após a retirada da obstrução.
Durante a recuperação, geralmente são fornecidas orientações sobre hidratação, atividade física, esforço, retorno ao trabalho, atividade sexual e uso de medicamentos.
Quando procurar atendimento médico após a cirurgia?
O paciente deve seguir prioritariamente as orientações fornecidas pela equipe responsável pelo procedimento.
De maneira geral, deve procurar avaliação médica diante de situações como febre, incapacidade de urinar, sangramento urinário intenso ou persistente, eliminação de grande quantidade de coágulos, dor intensa ou piora importante do estado geral.
HoLEP ou outra cirurgia: qual é a melhor?
Não existe uma única cirurgia ideal para todos os pacientes.
Atualmente existem diferentes alternativas para o tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna. A decisão deve considerar fatores como:
- tamanho e formato da próstata;
- intensidade dos sintomas;
- presença de retenção urinária;
- funcionamento da bexiga;
- uso de anticoagulantes ou outros medicamentos;
- doenças associadas;
- histórico de cirurgias anteriores;
- função sexual e expectativas do paciente;
- experiência da equipe com cada técnica.
O mais importante é que a indicação seja individualizada.
Em resumo
O HoLEP é uma técnica endoscópica de enucleação da próstata utilizando laser, desenvolvida para remover o tecido prostático que está obstruindo a passagem da urina.
A cirurgia é realizada através da uretra, sem cortes externos, e pode ser utilizada inclusive em pacientes com próstatas bastante volumosas.
Seu objetivo principal é desobstruir o canal urinário, facilitando o esvaziamento da bexiga e melhorando os sintomas relacionados à hiperplasia prostática benigna.
Apesar dos bons resultados obtidos com a técnica, HoLEP continua sendo um procedimento cirúrgico e possui indicações, benefícios, limitações e possíveis complicações. Por isso, a decisão deve ser tomada após avaliação completa pelo urologista e discussão das alternativas disponíveis.
Este conteúdo possui caráter exclusivamente informativo e não substitui uma consulta médica. A indicação do tratamento deve ser individualizada após avaliação por um médico urologista.
Fontes:
https://robertojusto.com.br/hpb/
https://thiagohota.com.br/holep/
https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts/chapter/disease-management